Muchos de nuestros lectores nos habéis pedido que ahondemos en el tema del trastorno del déficit de atención e hiperactividad (TDAH), tema controvertido, polémico y preocupante en la educación de hoy en día. Por eso recogemos aquí la opinión de varios expertos expresada en el especial “El TDAH ¿existe?” en Cuadernos de Pedagogía, un especial coordinado por Heike Freire y Mª Carmen García Miraz. Como veréis, la opinión de los expertos es muy diferente, pero todos subrayan de una u otra manera la importancia del papel de la familia. Más contacto con la naturaleza, aprendizaje del autocontrol y la espera mediante juegos, apoyo conductual positivo e incluso psicoterapia a la familia pueden ayudar a familias con niños diagnosticados con TDAH, según los diferentes expertos.
Heike Freire: “El TDAH define como anormales y enfermos comportamientos que los adultos encontramos frustrantes y disruptivos debido a las exigencias de unos entornos poco respetuosos y saludables.”.
El TDAH, ¿es un trastorno neurológico?
No existe evidencia alguna. El objetivo de las pruebas neurológicas es descartar que se trate de una anomalía orgánica. En algunos casos, los estudios de neuroimagen muestran carencias en la producción de determinados neurotransmisores, como la dopamina, pero no se ha demostrado que estas diferencias en la bioquímica cerebral sean la causa de los comportamientos asociados. Incluso podrían ser la consecuencia de unos entornos que no permiten satisfacer necesidades fundamentales del ser humano como moverse y jugar.
¿Está sobrediagnosticado?
La propia definición del trastorno constituye un error de apreciación y, por lo tanto, solo puede estar “sobrediagnosticado”. Define como anormales y enfermos comportamientos que los adultos encontramos frustrantes y disruptivos, en la mayoría de los casos debido a las exigencias de unos entornos poco respetuosos y saludables. Son estos entornos insanos los que deberíamos diagnosticar y tratar para que se adaptaran a las necesidades auténticas del ser humano en crecimiento, en lugar de forzar la adaptación de los pequeños.
¿Los fármacos son una opción?
En ningún caso. Es un grave error introducir sustancias psicoactivas en el cerebro inmaduro de un niño, porque desconocemos los efectos que pueden tener a largo plazo. Es cierto que la medicación puede calmar provisionalmente un sistema familiar estresado y angustiado. Pero si se prolonga en el tiempo, aunque solo sean unos meses, no solo no resuelve el problema, sino que evita que los implicados desarrollen aprendizajes relacionales fundamentales y construyan vínculos sólidos y reales. Crea dependencia e irresponsabilidad tanto en la familia como en la persona afectada.
¿Qué tipo de intervención propone?
Transformar los contextos familiares, educativos y sociales de los niños para que les permitan satisfacer necesidades auténticas fundamentales del ser humano como el movimiento, el juego, la atención, la aceptación, la regulación emocional, el reconocimiento, la autodeterminación y, muy especialmente, el contacto con la naturaleza.
Fulgencio Madrid Conesa Doctor en Derecho. Presidente de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH): “El TDAH es un trastorno real que si no se trata a tiempo desde un punto de vista multidisciplinar provoca en el paciente problemas”
El TDAH, ¿es un trastorno neurológico?
Conforme a la Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes, del Sistema Nacional de Salud, existe evidencia científica de que el origen del TDAH es una alteración en el funcionamiento cerebral, localizada en las áreas de la corteza prefrontal y sus conexiones con los ganglios basales. Distintos estudios han encontrado en la población pediátrica con TDAH un menor tamaño de algunas de estas áreas cerebrales. Por tanto, puede afirmarse que el TDAH es un trastorno neurobiológico.
¿Está sobrediagnosticado?
Sin duda existen diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuadamente prescritos, por lo que se debe avanzar en la formación de los profesionales para garantizar la máxima calidad de los diagnósticos y tratamientos. Sin embargo, tal y como se recoge en el documento presentado por el grupo de trabajo Optimización del Abordaje del Trastorno por Déficit de Atención (TDAH), constituido dentro de la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, con base en el metaanálisis de catorce investigaciones publicadas y en los datos aportados por los diferentes estudios analizados, no se puede sostener la idea de que el TDAH está ni sobrediagnosticado ni existe sobretratamiento. Más bien la proporción de niños tratados no refleja el total de la prevalencia, puesto que no siempre se procede al tratamiento farmacológico en los casos de TDAH y, además, muchos casos permanecen aún sin diagnosticar.
¿Los fármacos son una opción?
Efectivamente, los fármacos son una opción. El tratamiento del TDAH en niños y adolescentes tiene por objetivo mejorar los síntomas y reducir la aparición de otros trastornos asociados, ya que por el momento no existe una cura para el TDAH. La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos tiene la potencialidad de ejercer efectos inmediatos en los síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación, así como efectos de larga duración gracias al desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento proporcionadas por el tratamiento psicológico.
¿Qué tipo de intervención propone?
El tratamiento del TDAH se realiza de manera individualizada en función de cada paciente y su familia. En la Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes, del Sistema Nacional de Salud, se recomienda el tratamiento combinado, que incluye tratamiento psicológico conductual, farmacológico e intervención psicopedagógica en niños y adolescentes con TDAH con repercusión moderada o grave en su vida diaria.
Jorge L. Tizón. Psiquiatra y neurólogo, psicólogo y psicoanalista. Fundador y exdirector del Equipo Piloto en Salud Mental Comunitaria Unidad de Salud Mental La Verneda, La Pau y La Mina, y del Equipo de Prevención en Salud Mental – EAPP: “El fármaco, la última opción”
El TDAH, ¿es un trastorno neurológico?
No. Es una agrupación de comportamientos que, cómo no, poseen una base neurológica.
¿Está sobrediagnosticado?
De forma abusiva, significando su tratamiento unidimensional un grave problema de salud pública actualmente.
¿Los fármacos son una opción?
Solo si las ayudas no médicas, profanas, y después, las psicopedagógicas, psicológicas y psicosociales, realizadas por especialistas competentes, no han dado resultado.
¿Qué tipo de intervención propone?
Bien cerca, en nuestro propio país, se están dando interesantes experiencias de uso de diversos tipos de juegos (ajedrez, videojuegos…) en estos problemas, como ya antes sabíamos de la utilidad de la psicomotricidad y de las orientaciones o counselling a la familia y a la escuela. Si esas ayudas “profanas”, no profesionalizadas, no son suficientes, es entonces cuando habrá que aplicar técnicas de ayuda psicológica bien al niño, bien a la familia, bien a ambos. Y si esas medidas, practicadas por especialistas competentes, no dan resultado, entonces tal vez haya que usar fármacos sintomáticos (no precisamente los psicoestimulantes), en dosis y tiempos cortos, si durante este tercer período se necesitan. El uso de psicoestimulantes, al entender de muchos de nosotros, habría que reservarlo para el caso de niños en los cuales se dieran tres criterios básicos: 1) diagnóstico de TDAH claramente establecido; 2) fracaso de las anteriores medidas terapéuticas realizadas por especialistas competentes; 3) peligro grave y próximo de marginación del niño. Y en este caso, más para facilitar la contención de la ansiedad familiar y ayudar en los cambios en la relación familiar.
Marino Pérez Álvarez Catedrático de Psicopatología y Técnicas de Intervención. Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo: “En niños de 3 a 5 años, la mejor opción es la implicación de los padres en actividades y juegos que fomenten el aprendizaje de la espera, el autocontrol y el seguimiento de reglas”
El TDAH, ¿es un trastorno neurológico?
De acuerdo con el neurólogo estadounidense Richard Saul, el psiquiatra infantil británico y el psicólogo educativo también estadounidense Michael Corrigan, el TDAH no es un trastorno neurológico. Según el Dr. Saul, hay dos tipos de personas a las que se diagnostica TDAH: los que son distraídos e impulsivos y los que tienen otro problema (del sueño, de la vista, propiamente neurológico o incluso ser superdotado). El Dr. Timimi, psiquiatra infantil británico, habla de constructo cultural y de patologización de la infancia. Por su parte, el Dr. Corrigan se refiere a un malentendido con la etiqueta.
¿Está sobrediagnosticado?
Un solo diagnóstico ya sería excesivo, ya que no define una entidad clínica, sino que es una desafortunada etiqueta para referirse a conductas cuyo problema, si es el caso, responde a una variedad de condiciones, empezando por las habilidades aprendidas o no y las circunstancias del medio.
¿Los fármacos son una opción?
Los fármacos son una mala opción. En primer lugar, no están corrigiendo una condición neuroquímica alterada. En segundo lugar, la medicación no enseña el comportamiento adecuado ni mejora el rendimiento escolar. En tercer lugar, el niño atribute a la medicación su mejor comportamiento y al TDAH el peor, no a sí mismo. En cuarto lugar, están los efectos nocivos a largo plazo, dándose la ironía de que el desequilibrio químico es consecuencia de la medicación, no la causa por la que se tomaba.
¿Qué tipo de intervención propone?
Para niños de 3, 4 y 5 años que pudieran ser candidatos al diagnóstico de TDAH, la mejor opción es la implicación de los padres en actividades y juegos con ellos que fomenten el aprendizaje de la espera, el autocontrol y el seguimiento de reglas, recibiendo si es necesario un entrenamiento específico. En la escuela se puede ayudar sin necesidad de diagnóstico, a nivel del problema. La intervención puede consistir en el manejo conductual en el aula, en el entrenamiento de ciertas habilidades del niño y en la implicación también de los padres. Existen numerosos programas que enseñan a los padres maneras de interactuar con los niños que fomentan habilidades de autocontrol, entre ellos los conocidos como Paternidad Positiva, Nuevo Bosque, Los Años Increíbles… En general, consisten en formar a los padres en principios conductuales. Este enfoque empieza por concebir el problema como problema de conducta susceptible de ser reconducido en el contexto de las interacciones diarias. Se enseña a los padres a crear condiciones que propicien y fortalezcan los comportamientos adecuados que se desea sean más frecuentes y a la vez disminuyan aquellos que propician los inadecuados. Estos programas se centran más en fomentar los comportamientos deseables (que también ocurren) que en “ensañarse” con los inadecuados mal llamados “síntomas”.
Sara Ortega Tapia Neuropsicóloga clínica en la Fundación CADAH (Santander): “El primer paso en el trabajo con las familias es entender y aceptar el trastorno“
El TDAH, ¿es un trastorno neurológico?
Sí. El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que se inicia en la infancia y sigue un curso evolutivo estable, siendo la genética la causa principal.
¿Está sobrediagnosticado?
Al ser un trastorno cuyo diagnóstico es exclusivamente clínico, existe un elevado sesgo de subjetividad, lo que lleva a poner la etiqueta de TDAH a otro tipo de patologías. Se trata más de una cuestión de errores diagnósticos que de “sobrediagnóstico”.
¿Los fármacos son una opción?
A pesar de que la farmacoterapia para el tratamiento del TDAH ha sido un tema muy controvertido desde sus inicios, los estudios demuestran que los fármacos para el TDAH dentro de un tratamiento multimodal son la opción más eficaz en cuadros sintomatológicos de intensidad moderada-grave. En muchos de estos casos, el tratamiento farmacológico es la pieza fundamental que permite trabajar con el niño a diferentes niveles, al propiciar en este una mayor concentración y tranquilidad. Por otro lado, aquellos niños que presentan una sintomatológica leve, o en niños pequeños (donde la respuesta farmacológica no ha demostrado ser una opción eficaz), es recomendable optar por formas no farmacológicas para corregir los comportamientos disfuncionales, como modificaciones ambientales y reeducación conductual.
¿Qué tipo de intervención propone?
Tanto en el caso de la infancia como de la adolescencia, el tratamiento debe ser multimodal, esto es, un tratamiento basado en la combinación de intervención psicológica, educativa, familiar y médica; que profesores, clínicos y familia sean agentes de intervención. Esta combinación de intervenciones tiene efectos positivos tanto a corto como a medio plazo.
El TDAH en la familia
Cuando me reúno con una familia por primera vez, el escenario es similar en la mayoría de los casos: “mi hijo no se comporta como el resto de los niños de su edad”; “no podemos manejar la situación en el hogar”; “mi hijo es incapaz de asumir las responsabilidades propias de su edad”; “si hemos educado a nuestros hijos igual, ¿por qué con él resulta tan difícil?”; “no puedo más, pero me niego a drogar a mi hijo”; “aun con todos los esfuerzos, no lo consigue”. A pesar de las diferencias interfamiliares en cuanto a contexto sociofamiliar y estilo educativo, tras estas descripciones se dibuja un perfil comportamental análogo de fondo: distracción, evitación del esfuerzo, problemas y/o dificultades académicas, procrastinación, dificultades en las relaciones sociales, mala autorregulación emocional y dificultades cognitivas.
El trabajo con las familias requiere de un esfuerzo aún mayor por nuestra parte; la falta de información, el rechazo al etiquetaje, la incapacidad para ver el problema en su conjunto, el miedo a la medicación, la incomprensión del entorno y el deterioro de las relaciones intrafamiliares por las dificultades en la convivencia, hacen que el primer paso en el trabajo con las familias sea entender y aceptar el trastorno. La intervención familiar busca informar a las familias sobre los distintos protocolos de actuación, enseñar estrategias de gestión del TDAH, reorganizar la dinámica familiar y sustituir los modelos educativos disfuncionales (autoritario, permisivo…) por un modelo educativo funcional (disciplina inductiva, apoyo conductual positivo…). El proceso de intervención familiar supone para la familia un gran cambio estructural, así como un duro proceso de desarrollo personal para todos sus miembros. A medida que se va avanzando en la intervención familiar, el trabajo se dirige a gestionar el sentimiento de culpa de los padres. Los prejuicios y las atribuciones de mala intencionalidad se convierten en remordimientos y autoacusaciones de los progenitores por no haber sabido ver entonces un trastorno ahora tan “evidente”. Las discrepancias iniciales ante el diagnóstico y su tratamiento y la diferencia inicial del grado de implicación de los progenitores (siendo mayor y más sacrificado el de la madre) tienden a reducirse y equiparse durante el proceso terapéutico. En la mayoría de los casos, las familias salen reforzadas de la experiencia.
Imagen de portada: Early Intervention Foundation
